CIRUGÍA ROBÓTICA

Robot de cirugía laparoscópica.

La palabra robot proviene del checo; según el diccionario de la lengua española de la Real Academia, quiere decir "trabajo o prestación personal" y la define como "una máquina o ingenio electrónico programable, capaz de manipular objetos y realizar operaciones antes reservadas sólo a las personas".1 La cirugía robótica o cirugía robotizada comprende la realización de cirugía utilizando robots. Es una técnica con la cual se pueden realizar procedimientos quirúrgicos con la más avanzada tecnología disponible hoy en día. El uso de esta tecnología le permite al cirujano realizar el procedimiento de una forma más precisa. Tres avances principales han sido, la cirugía a control remoto, la cirugía invasiva mínima, y la cirugía sin intervención humana. Entre las ventajas de la cirugía robotizada se encuentran su precisión, su miniaturización, incisiones menores, pérdidas sanguíneas reducidas, reducción dolor, y tiempo de recuperación menor. Otras ventajas son la articulación por encima de la manipulación normal e incremento ergonómico

Antecedentes históricos

El primer robot controlador realimentado fue el regulador de 'Watt', inventado en 1788 por el ingeniero británico James Watt. Este dispositivo constaba de dos bolas metálicas unidas al eje motor de una máquina de vapor y conectadas con una válvula que regulaba el flujo de vapor. A medida que aumentaba la velocidad de la máquina de vapor, las bolas se alejaban del eje debido a la fuerza centrífuga, con lo que cerraban la válvula. Esto hacía que disminuyera el flujo de vapor a la máquina y por tanto la velocidad.

El control por realimentación, el desarrollo de herramientas especializadas y la división del trabajo en tareas más pequeñas que pudieran realizar obreros o máquinas fueron ingredientes esenciales en la automatización de las fábricas en el siglo XVIII. A medida que mejoraba la tecnología se desarrollaron máquinas especializadas para tareas como poner tapones a las botellas o verter caucho líquido en moldes para neumáticos. Sin embargo, ninguna de estas máquinas tenía la versatilidad del brazo humano, y no podía alcanzar objetos alejados y colocarlos en la posición deseada.

El desarrollo del brazo artificial multiarticulado, o manipulador, llevó al moderno robot. El inventor estadounidense George Devol desarrolló en 1954 un brazo primitivo que se podía programar para realizar tareas específicas. En 1975, el ingeniero mecánico estadounidense Victor Scheinman, cuando estudiaba la carrera en la Universidad de Stanford, en California, desarrolló un manipulador polivalente realmente flexible conocido como Brazo Manipulador Universal Programable (PUMA, siglas en inglés).

El primer robot cirujano del mundo fue "Arthrobot", desarrollado y utilizado por primera vez en Vancouver, Canadá en 1983. El robot fue desarrollado por un equipo liderado por el Dr. James McEwen y Geof Auchinlek, trabajando en colaboración con el cirujano ortopédico Dr. Brian Day. La National Geographic produjo una película sobre robótica que mostraba al Arthrobot. En otros proyectos afines de esa época se desarrollaron otros robots médicos, incluido un brazo robótico que llevó adelante una cirugía de ojo, y otro que se desempeñaba como asistente de operaciones, y le alcanzaba al cirujano los instrumentos de acuerdo a comandos de voz.

En 1985, el robot PUMA 560 fue utilizado para insertar una aguja en una biopsia cerebral utilizando como guía un tomógrafo computarizado. El PUMA era capaz de mover un objeto y colocarlo en cualquier orientación en un lugar deseado que estuviera a su alcance. El concepto básico multiarticulado del PUMA es la base de la mayoría de los robots actuales. En 1988, el PROBOT, desarrollado en el Imperial College London, fue utilizado para una cirugía prostática. El ROBODOC, de Integral Surgical Systems, fue presentado en 1992 para tornear una pieza metálica para el fémur en un reemplazo de cadera. Otros desarrollos de sistemas robóticos fueron llevados a cabo por Intuitive Surgical que diseñó el Sistema Quirúrgico Da Vinci y Computer Motion con el AESOP y el ZEUS robotic surgical system. (Intuitive Surgical compró la empresa Computer Motion en 2003; ZEUS ya no se produce más.

Ventajas

Mejor visión: La imagen del robot es más nítida.

Visión en tercera dimensión: El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera dimensión en vez de en segunda dimensión

Mayor precisión: El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar los movimientos del cirujano.

Mayor rango de movimientos: Facilita las técnicas quirúrgicas avanzadas como el suturar.

Acceso a lugares difíciles: Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difícil acceso por cirugía abierta o laparoscópica.

Desventajas

Costo: Actualmente es el mayor impedimento para su uso más frecuente, salvo que se utilice robótica de código abierto. Por otro lado, el uso de esta tecnología no siempre es cubierta por los seguros de gastos médicos menos avanzados.

Selección de casos: No todos los casos son apropiados para el uso del robot, y en ocasiones la cirugía pudiera hacerse más compleja.

Avances de la Cirugía robótica

"Un nuevo modelo de robot promete revolucionar el campo médico. Se trata de una cápsula inteligente que se introduce en el cuerpo humano y que es capaz de recorrer su interior informando de su descubrimiento. Dirigido desde fuera por un médico, puede detenerse, avanzar más de prisa o despacio por el esófago y otros órganos internos, a voluntad del especialista. El micro robot es una célula endoscópica activa inteligente de 20mm de largo por 10 de ancho que se introduce en el cuerpo humano mediante ingestión (se toma como una pastilla de medicamento). Utiliza sus patas plegables para moverse de una forma completamente autónoma, desde el esófago hasta el recto. La cápsula inventada por Paolo Dario, y más particularmente, las nuevas generaciones de micro robots que puedan introducirse en el cuerpo y reparar lesiones internas revolucionan todo lo que se ha avanzado hasta ahora en la alianza entre médicina y robótica, abriendo una nueva etapa entre en la historia de la cirugía".

Accidentes en operaciones

Toda operación tiene sus riesgos asociados debido a que se compromete el bienestar de la persona en el acto. Ajeno a los riesgos normales, el que se opere bajo la cirugía robótica tendrá que asumir los riesgos que existen comprometidos. Entre el año 2000 y el año 2013 fallecieron 144 personas en Estados Unidos a costa de la negligencia de estas máquinas. Las operaciones de cabeza, cervicales y cardiotoraxicas serían las con mayor peligro.

HISTEROSCOPIA

Es un procedimiento para examinar el interior del útero (matriz). El médico puede observar:

·         La abertura hacia el útero (cuello uterino)

·         El interior del útero

·         Las aberturas de las trompas de Falopio

Este procedimiento se utiliza comúnmente para diagnosticar problemas de sangrado en mujeres, extraer pólipos o fibromas, o para realizar procedimientos de esterilización.

Descripción

La histeroscopia recibe su nombre de la delgada y ligera herramienta que se utiliza para 

visualizar el útero. Esa herramienta envía imágenes del interior del útero a un monitor de video.

Antes del procedimiento, a usted se le dará un medicamento para ayudarla a relajarse y bloquear el dolor. Algunas veces, este medicamento le ayudará a conciliar el sueño.

El médico coloca el histeroscopio a través de la vagina y el cuello uterino dentro del útero.

Se puede poner gas o líquido dentro del útero para que este se expanda. Esto le ayuda al médico a ver mejor la zona.

Se pueden ver imágenes del útero en la pantalla de video.

Se pueden colocar pequeñas herramientas a través del histeroscopio para extraer crecimientos anormales (fibromas o pólipos) o tejido para su análisis.

Algunos tratamientos, como la ablación, también se pueden hacer a través del histeroscopio. Para la ablación, se utiliza calor, frío o electricidad para destruir el revestimiento del útero.

Otro tratamiento que se puede hacer a través del histeroscopio se denomina procedimiento Essure, por medio del cual se colocan espirales en las trompas de Falopio para bloquearlas y evitar embarazos en el futuro.

La histeroscopia puede durar de 15 minutos hasta más de 1 hora, según lo que se haga.

Por qué se realiza el procedimiento

Este procedimiento se puede realizar para:

·         Tratar los periodos menstruales abundantes o irregulares

·         Bloquear las trompas de Falopio para prevenir el embarazo

·         Diagnosticar estructura anormal del útero

·         Diagnosticar el engrosamiento del revestimiento del útero

·         Encontrar y eliminar crecimientos anormales, como pólipos o miomas

·         Encontrar la causa de abortos espontáneos repetitivos o retirar tejido después de una pérdida del embarazo

·         Encontrar cáncer uterino o cervical

·         Retirar un dispositivo intrauterino (DIU)

·         Extirpar tejido cicatricial del útero

·         Tomar una muestra de tejido (biopsia) del cuello uterino o del útero

Este procedimiento también puede tener otros usos no mencionados en esta lista

Riesgos

Los riesgos de la histeroscopia abarcan:

·         Agujero (perforación) en la pared del útero

·         Cicatrización del revestimiento del útero

·         Daño en el cuello uterino

·         Necesidad de una cirugía para reparar el daño

Los riesgos de cualquier cirugía pélvica abarcan:

·         Daño a órganos o tejidos cercanos.

·         Coágulos de sangre, los cuales podrían viajar a los pulmones y ser mortales (raro).

Los riesgos de la anestesia abarcan:

·         Náuseas y vómitos

·         Mareo

·         Dolor de cabeza

·         Problemas respiratorios

·         Infección pulmonar

Los riesgos de cualquier cirugía abarcan:

·         Infección

·         Sangrado

·         Los resultados de la biopsia normalmente están disponibles después de una o dos semanas.

Después del procedimiento

Su médico le dará una receta para un medicamento que abra su cérvix. Esto facilita insertar el visor. Necesita tomar este medicamento de 8 a 12 horas antes de su procedimiento.

Antes de cualquier cirugía:

Siempre dígale a su proveedor de atención médica sobre todas las medicinas que esté tomando. Esto incluye vitaminas, hierbas y suplementos.

Dígale a su proveedor de atención médica si usted tiene diabetes, cardiopatía, enfermedad renal, u otros problemas de salud.

Dígale a su proveedor de atención médica si usted está o puede estar embarazada.

Si usted fuma, trate de dejarlo. Pida ayuda a su proveedor de atención médica. Fumar puede retardar la sanación de la herida.

Durante las dos semanas previas a su procedimiento:

Es posible que necesite dejar de tomar medicamentos que dificultan la coagulación de la sangre. Estos incluyen ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Naprosyn, Aleve), clopidrogel (Plavix), y warfarina (Coumadin). Su proveedor de atención médica le dirá lo que debe y lo que no debe tomar.

Pregunte a su proveedor de atención médica qué medicamentos puede tomar el día del procedimiento.

Dígale a su proveedor de atención médica si tiene un resfriado, gripe, fiebre, un brote de herpes, u otra enfermedad.

Le dirán la hora  al que debe llegar al hospital. Pregunte si necesita arreglar que alguien lo lleve del hospital a su casa.

Durante el día del procedimiento:

Se le puede pedir que no beba ni coma nada de 6 a 12 horas antes del procedimiento.

Tome los medicamentos que le hayan indicado con un pequeño sorbo de agua.

Antes del procedimiento

Usted puede regresar a casa el mismo día. En raras ocasiones, es necesario que se quede toda la noche.

Puede tener cólicos parecidos a los de su periodo menstrual y un poco de sangrado vaginal durante 1 o 2 días. Pregunte si puede tomar analgésicos de venta libre para los cólicos.

Puede tener secreciones acuosas durante semanas.

Puede reanudar sus actividades diarias normales después de 1 o 2 días. No tenga relaciones sexuales hasta que su proveedor de atención médica le diga que está bien.

METODOS DE PLANIFICACION

La Salpingoclasia: también es llamada, ligadura de trompas, ligadura de trompas Falopio, ligadura trompas uterinas, esterilización femenina y oclusión tubárica.

La salpingoclasia es la cirugía a la que se somete la mujer para su esterilización. Es un método anticonceptivo permanente, por eso la mujer debe tener muy claro que no quiere tener más hijos, ya que la reversibilidad de la cirugía es muy complicada. Debe ser una decisión muy meditada por parte de la mujer, porque pueden existir cambios en tu vida que hagan despertar el deseo de volver a ser madre, como puede ser el cambio de estado civil, la reversibilidad de la operación es muy complicada, y no siempre se logra con éxito. Puede pasar algo más dramático todavía como puede ser la muerte de un hijo, que despierta en la mujer el deseo de ser madre de nuevo, etc.

Una mujer puede estar en sus años fértiles y querer realizarse la salpingoclasia, porque ha decidido que no quiere tener mas hijos o porque si se queda embarazada el embarazo es de alto riesgo y sería peligroso para ella.

La salpingoclasia es una cirugía que suelen realizar los ginecólogos a mujeres mayores de 30 años que ya han sido mamas y no quieren volver a serlo.

Con la ligadura de trompas se cierran los conductos que hace que se comunique el útero de la mujer con los ovarios.

Los dos métodos más comunes para la operación de salpingoclasia son la minilaparotomía, que se practica con anestesia local y sedación suave, y la laparoscopia, que requiere de anestesia general.

La cirugía no es muy larga porque dura aproximadamente 30 minutos, es una cirugía ambulatoria ya que tras estar un rato en observación la mujer se puede incorporar a su vida cotidiana.

Por medio de la ligadura de trompas la mujer puede controlar su natalidad.

La salpingoclasia tiene una efectividad del 99,20%. Si una mujer quedara embarazada tras la operación, existe mayor probabilidad de que el embarazo sea ectópico.

El riesgo de embarazo es de 1 entre 200

 ventajas

Algunas de las ventajas de la salpingoclasia pueden ser:

- Es un método anticonceptivo irreversible y definitivo. Sólo debe ser empleado por mujeres que están completamente seguras de que no desean tener más hijos.

- La intervención es sencilla ya que por lo general después de la intervención podrás irte a casa.

- No interfiere en la libido, ni en las relaciones sexuales.

- No altera la producción de hormonas.

- Elimina el miedo de la mujer a quedarse embarazada.

Desventajas

Algunas de las desventajas de la salpingoclasia pueden ser:

- La reversibilidad de la ligadura de trompas es muy complicada.

- Es una operación no recomendable para mujeres jóvenes.

- No protege frente a las enfermedades de transmisión sexual.

- Es una intervención más complicada que la operación de vasectomía en el hombre.

- La gran desventaja es el arrepentimiento tras la intervención, por eso hay que estar segura de la intervención.           

- Es una cirugía que no debe realizarse a aquellas mujeres que tengan enfermedades pélvicas inflamatorias, incluyendo en este caso también las que estén infectadas por la clamidia.

- Es una intervención que no puede realizarse a las mujeres con un peso considerable, obesas, porque puede ser difícil para el cirujano encontrar las trompas de Falopio.

- Se recomienda no realizar ninguna actividad física intensa durante las semanas posteriores a la intervención, así como levantar objetos pesados.

- En ocasiones, en la zona intervenida se pueden poner tiras adhesivas (steri-strips) que se deben mantener limpias y secas, no debes halar de ellas para desprenderlas porque se caerán solas.

- Tras la intervención se puede sentir mareo, tener sensación de gases o tener el abdomen hinchado, etc.

Riesgos

Algunos de los riesgos de la operación de salpingoclasia pueden ser:

- Si en la intervención se utilizan métodos eléctricos, puede producirse riesgo de quemaduras en el intestino y otros órganos.

- Es una intervención que puede producir infecciones o hemorragias.             

- Durante la intervención se pueden producir sangrados, lesiones en el intestino, daños en la vejiga, rotura de algún vaso sanguíneo, etc.

- Existe una imposibilidad de utilizar el método elegido de manera inicial, esto acarrea la utilización de otra técnica para poder realizar la intervención.

- Se pueden producir cambios en el ciclo de la menstruación.

El POMEROY: es el tipo de LIGADURA DE TROMPAS, o ESTERIZACIÓN TUBÁRICA más frecuentemente realizada en el mundo. El POMEROY SÍ PERMITE RECONSTRUIR LAS TROMPAS.

Se puede hacer mediante una incisión de dos a cuatro centímetros, en la parte baja del abdomen, inmediatamente encima del pubis, cuando la matriz está de tamaño normal (más de dos meses después de un parto). Es la técnica más popular en las campañas de planificación y se anota como POMEROY POR MINILAPAROTOMIA.

También se puede hacer inmediatamente después de un parto vaginal mediante una incisión pequeña en el ombligo. Tanto en este caso, como en el anterior de POMEROY POR MINILAPAROTOMÍA, es muy difícil intentar otro tipo de ligadura de trompas a través de esas incisiones pequeñas, razón por las cuales cuando se encuentran las cicatrices de estas incisiones es muy seguro que en realidad lo que se practicó sí fue un POMEROY.

En una cesárea es la técnica de esterilización más frecuentemente utilizada. Sin embargo es necesario asegurarse revisando la descripción de la cirugía (nota operatoria o descripción quirúrgica), ya que en ese momento pueden hacer POMEROY o utilizar una técnica mucho más agresiva como es el corte de la parte final de la trompa (fimbria), lo que la inutilizaría para una reconstrucción de trompas convencional.

En esta técnica quirúrgica tradicional del POMEROY se levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura (hilo quirúrgico) que se reabsorbe días después.

Para mayor garantía de la interrupción a continuación se cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de patología). Muchos ginecólogos cauterizan los muñones en el sitio de corte.

Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:

 esta técnica quirúrgica quedan segmentos que se pueden reconstruir después en la cirugía de RECONSTRUCCION DE TROMPAS 

Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:

Esta técnica quirúrgica del POMEROY se utiliza con mucha frecuencia, principalmente cuando se hace mediante una incisión (herida quirúrgica) de unos pocos centímetros en la parte baja del abdomen (encima del pubis) llamada minilaparotomía.

Es también la más frecuente cuando se hace mediante una incisión alrededor del ombligo poco después del parto (POMEROY POSTPARTO).

Generalmente, aunque no siempre, es la que se realiza durante una cesárea en la cual la paciente ha solicitado la esterilización tubárica (POMEROY POSTCESÁREA)

En esta técnica del POMEROY se suelen recortar unos 5 centímetros de cada trompa, con lo cual su longitud normal de 10 a 12 centímetros se puede reducir a unos 5 o 7 centímetros.

Ocasionalmente el ginecólogo envía los segmentos cortados de las trompas a estudio de patología. Si se tiene el reporte se puede saber cuantos centímetros cortaron. Además indica si la parte seccionada fue la del medio y no la del final de la trompa.

También es posible aclarar si la cirugía realizada fue POMEROY revisando la descripción de la cirugía en la cual debe decir exactamente los segmentos retirados.

Cuando no se sabe si la cirugía realizada para la ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA fue elPOMEROY, LIGADURA DE TROMPAS o “DESCONECCIÓN” descritas, y existe fuerte sospecha de que el médico tratante retiró la parte final de las trompas o todas las trompas (eventualidad poco frecuente), se debe realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, que es una cirugía ambulatoria y nos permite ver el estado de las trompas.

Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnicaconsiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y sesecciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino.

Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la fimbria.

Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura reabsorbible

Procedimientos

Ligadura electiva de la trompa de Falopio izquierda durante una cesárea.

Esterilización tubaria en el momento de laparotomía por operación cesárea u otra operación abdominal: la esterilización planeada no debe influir en decisión de cesárea, pues tiene mayor riesgo que parto vaginal.

Vías de acceso:

·         Laparoscopia

·         Quirúrgica directa

·         Objetivo primario esterilización.

·         Tras otra intervención quirúrgica se aprovecha para efectuar la esterlización.

Minilaparotomía

La Minilaparotomía es el método más común y requiere una incisión abdominal de 5 cm. Se tiene acceso a las trompas de Falopio a través de esta pequeña incisión. Este método es más fácil de efectuar en clínicas o centros de salud lejanos porque no requiere ningún equipo especial. Puede ser efectuada:

postparto, poco después del parto vaginal: útero aumentado de tamaño, trompas fácilmente accesibles. Se realiza incisión subumbilical 3-4 cm.

de intervalo: ambulatoria. Se realiza incisión suprapúbica y se eleva útero a través de vagina. Tasa de falla: 0,4 por 100 procedimientos 5,10 (1 por cada 250 procedimientos).

Laparoscopía

Laparoscopia requiere el uso de un instrumento llamado laparoscopio, que se inserta en el abdomen para ver las trompas y guiar la oclusión. La incisión es mucho más pequeña (de 1 cm. solamente). El uso del laparoscopio, que es un tubo delgado de acero inoxidable con un cable de fibra óptica, requiere instalaciones médicas más especializadas. El mejor momento para realizarla es a partir de 6 semanas postparto, cuando el útero ha involucionado por completo. Debe descartarse un embarazo previo al procedimiento.

Técnica

Se insufla el abdomen con gas (CO2) a través de una aguja insertada bajo el ombligo. Luego se inserta un trócar a través del mismo orificio y se introduce el laparoscopio. Se inserta un segundo trócar sobre el pubis para introducir la instrumental. Suele realizarse bajo anestesia general en el hospital. Puede utilizarse anestesia local y sedación.

Medios de oclusión

Grapas o Clips

Las grapas o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más comunes son la grapa Filshie, que está hecha de titanio, y la grapa Wolf (también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm. de trompa. Su tasa acumulativa de fracasos en 10 años es mayor que en el resto). ides. El anillo de Yoon, que está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.

Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce necrosis isquémica de 3 cm. de ésta. Conplicación: corte de la trompa (1-5%).

Electrocoagulación

Este método emplea corriente eléctrica para coagular o quemar una pequeña porción de las trompas de Falopio.

La coagulación unipolar hace pasar la corriente a través de un fórceps que se coloca en las trompas y la corriente sale del cuerpo de la mujer a través de un electrodo colocado bajo el muslo. Esta técnica se usa muy poco porque se ha relacionado con un riesgo más alto de lesiones de los órganos.

En la coagulación bipolar la corriente entra al cuerpo de la mujer y sale de él a través de los extremos del fórceps. La coagulación bipolar es más segura pero un poco menos eficaz que la unipolar.

Técnica: Se sujeta porción ístmica media de la trompa con pinzas bipolares y se aplica corriente eléctrica de radiofrecuencia a tres zonas adyacentes, con lo que se coagulan 3 cm. de trompas.

Salpingectomía parcial

En este tipo de salpingectomía, que es el método de oclusión de uso más normal, las trompas de Falopio se cortan y se atan con material de sutura.

La técnica de Pomeroy, descrita póstumamente por colegas de Ralph Pomeroy en 1930, es una versión de la salpingectomía que se emplea mucho, consiste en atar la base de un asa pequeña de la trompa y en extirpar el segmento superior del asa. La salpingectomía parcial se considera segura, eficaz y fácil de aprender. No se requiere equipo especial para realizarla ya que se puede efectuar sólo con tijeras y suturas. Generalmente no se usa con laparoscopia.

Parkland (Pomeroy modificada): resección de porción media de trompa después de ligar el segmento con dos puntos separados.

Técnica de Irving: resección de parte media de la trompa y muñón proximal se vuelve en sentido retrógrado y se introduce en una incisión uterina, formándose asa ciega.

Uchida: se inyecta solución con adrenalina bajo la mucosa de la porción media de trompa, se abre mucosa por borde antimesentérico y se reseca segmento tubario, con lo que muñón proximal se retrae bajo la mucosa. Luego la mucosa se cierra con puntos.

Essure :es un método de contracepción permanente sin hormonas ni incisiones.

Se colocan pequeños y flexibles microinsertos en las trompas de Falopio que permitirán al cuerpo crear una barrera natural que evitará que el esperma llegue hasta el óvulo.

Tras tres meses se realiza una prueba para confirmar que los microinsertos están colocados adecuadamente. Mientras se forma esta barrera natural se deberán utilizar otros métodos anticonceptivos.

Essure tiene una efectividad del 99,8% según los resultados de cuatro años de seguimiento. No requiere ningún tratamiento hormonal, y a diferencia de otros métodos anticonceptivos permanentes, no es necesario realizar ninguna incisión o quemadura en el cuerpo ni practicar una ligadura de las trompas de Falopio. El método tampoco requiere anestesia general.

Mecanismo de acción

Impide por tanto el acceso del óvulo al interior del útero, y el de los espermatozoides al óvulo.

Con la ligadura la mujer sigue liberando un óvulo en cada ciclo menstrual y esto continúa en forma normal hasta la menopausia. Lo que quiere decir que la menstruación no desaparece. Sin embargo, como las trompas fueron bloqueadas o cortadas, el esperma y el óvulo no tienen contacto.

Ventajas

Una de las principales ventajas que tiene este método es que es permanente. No obstante, cabe mencionar que en algunos casos se puede revertir con éxito (50% a 80%). Además de eliminar el miedo a quedar embarazada, no hay riesgos o efectos secundarios en la salud.

Indicaciones

A quiénes no se pueden realizar:

·         Mujeres que en algún momento quieran tener hijos.

·         Mujeres con alto riesgo quirúrgico y anestésico.

·         Se la pueden realizar con estricta valoración médica:

·         Con asma o enfisema crónico.

·         Con enfermedad vascular.

·         Diabéticas.

Este tipo de cirugía sí puede ser efectuada a:

Mujeres con vida sexual activa y en edad fértil que deseen un método anticonceptivo permanente, en las siguientes condiciones:

Que hayan recibido información y consejería previa a su realización.

Que ya tengan el número de hijos que desean o que no quieran tenerlos.

Que su salud impida un embarazo correcto o ponga en riesgo la salud de la madre.

Fracaso de la esterilización[editar]

No se ha demostrado diferencia en riesgo de fracaso entre técnicas abiertas en comparación con laparoscopía, excepto para técnicas de Irving y Uchida, con menor riesgo de fracaso.

Estudio CREST (seguimiento a 10 años sobre 10685 a las que se hizo ligadura bilateral laparoscópica) informó fracaso de 16,6 a 18,8 por 1000 procedimientos, dos o tres veces mayor que en otros estudios.

El riesgo más alto se encontró con el Clip de Hulka (36,5/1000) y cauterización bipolar (24,8/1000). Las tasas más bajas se encontraron con ligadura postparto y cauterización unipolar (7,5/1000 cada uno) Peterson, 1996.

El anillo de Falopio tuvo riesgo intermedio (17,7/1000)

Mujeres esterilizadas a menor edad (<30 años) también tuvieron tasas de fracaso más altas. Peterson,1996

Puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.

El riesgo de fístula es menor con el uso de anillos o grapas y son más frecuentes en pacientes objeto de cauterización de los 2 cm. proximales de la trompa.

Grado de reversibilidad

La ligadura de las trompas se considera un método de esterilización permanente, por ello las mujeres que se someten a esta técnica deben de estar muy seguras de no querer tener más hijos. Las mujeres jóvenes suelen arrepentirse de este tipo de esterilización por lo que se debe estar bien aconsejada y tener la decisión suficientemente evaluada.

Cirugía de Trompas para revertir.

La cirugía para restablecer la permeabilidad de las trompas requiere de un procedimiento quirúrgico llamado Microcirugía de trompas o Plastía tubaria, más sofisticado y complicado y el éxito de este procedimiento suele ser del 70% de los casos para poderse embarazar de nuevo. Tiene mejores resultados después de oclusión mecánica que después de electrocoagulación, porque este último destruye una parte mayor de la trompa. Con técnicas microquirúrgicas modernas ocurre embarazo en aproximadamente el 75% de los casos. Corson, 1985.

Después de recanalización aumenta el riesgo de embarazo ectópico.

El Estudio CREST señaló tasa de 32% de embarazos ectópicos después de ligadura tubaria, siendo mayor para cauterización bipolar por formación de fístulas.

Riesgo

Los normales de toda intervención de cirugía con anestesia:

·         Reacciones a los medicamentos.

·         Problemas respiratorios.

·         Hemorragias.

·         Infecciones.

Los riesgos propios de la cirugía de ligadura de trompas son:

El fallo en el cierre completo de las trompas y la posible continuación de la fertilidad.

La tasa de embarazo después de la ligadura de trompas es de 1 de cada 200 mujeres.

Posibilidad de embarazos ectópicos.

Los daños que se puedan producir por el laparoscopio en los órganos o estructuras adyacentes.

Síndrome post ligadura tubaria

Se han descrito un conjunto de síntomas en pacientes a las que se ha realizado ligadura tubaria, entre ellos dismenorrea, disfunción menstrual, dispareunia y síndrome premenstrual intenso. También se relaciona a un aumento en frecuencia de histerectomía postligadura. Se postula la hipótesis de que los trastornos hemorrágicos menstruales son producto de alteración del flujo sanguíneo ovárico, con cambios consecutivos en la producción hormonal. Estudios recientes a gran escala no apoyan la existencia de este síndrome. Chi,1996; Kjer, 1990.