martes, 24 de mayo de 2016

METODOS DE PLANIFICACION

La Salpingoclasia: también es llamada, ligadura de trompas, ligadura de trompas Falopio, ligadura trompas uterinas, esterilización femenina y oclusión tubárica.

La salpingoclasia es la cirugía a la que se somete la mujer para su esterilización. Es un método anticonceptivo permanente, por eso la mujer debe tener muy claro que no quiere tener más hijos, ya que la reversibilidad de la cirugía es muy complicada. Debe ser una decisión muy meditada por parte de la mujer, porque pueden existir cambios en tu vida que hagan despertar el deseo de volver a ser madre, como puede ser el cambio de estado civil, la reversibilidad de la operación es muy complicada, y no siempre se logra con éxito. Puede pasar algo más dramático todavía como puede ser la muerte de un hijo, que despierta en la mujer el deseo de ser madre de nuevo, etc.

Una mujer puede estar en sus años fértiles y querer realizarse la salpingoclasia, porque ha decidido que no quiere tener mas hijos o porque si se queda embarazada el embarazo es de alto riesgo y sería peligroso para ella.

La salpingoclasia es una cirugía que suelen realizar los ginecólogos a mujeres mayores de 30 años que ya han sido mamas y no quieren volver a serlo.

Con la ligadura de trompas se cierran los conductos que hace que se comunique el útero de la mujer con los ovarios.

Los dos métodos más comunes para la operación de salpingoclasia son la minilaparotomía, que se practica con anestesia local y sedación suave, y la laparoscopia, que requiere de anestesia general.

La cirugía no es muy larga porque dura aproximadamente 30 minutos, es una cirugía ambulatoria ya que tras estar un rato en observación la mujer se puede incorporar a su vida cotidiana.

Por medio de la ligadura de trompas la mujer puede controlar su natalidad.
La salpingoclasia tiene una efectividad del 99,20%. Si una mujer quedara embarazada tras la operación, existe mayor probabilidad de que el embarazo sea ectópico.
El riesgo de embarazo es de 1 entre 200

 ventajas

Algunas de las ventajas de la salpingoclasia pueden ser:
- Es un método anticonceptivo irreversible y definitivo. Sólo debe ser empleado por mujeres que están completamente seguras de que no desean tener más hijos.
- La intervención es sencilla ya que por lo general después de la intervención podrás irte a casa.
- No interfiere en la libido, ni en las relaciones sexuales.
- No altera la producción de hormonas.
- Elimina el miedo de la mujer a quedarse embarazada.

Desventajas

Algunas de las desventajas de la salpingoclasia pueden ser:
- La reversibilidad de la ligadura de trompas es muy complicada.
- Es una operación no recomendable para mujeres jóvenes.
- No protege frente a las enfermedades de transmisión sexual.
- Es una intervención más complicada que la operación de vasectomía en el hombre.
- La gran desventaja es el arrepentimiento tras la intervención, por eso hay que estar segura de la intervención.           
- Es una cirugía que no debe realizarse a aquellas mujeres que tengan enfermedades pélvicas inflamatorias, incluyendo en este caso también las que estén infectadas por la clamidia.
- Es una intervención que no puede realizarse a las mujeres con un peso considerable, obesas, porque puede ser difícil para el cirujano encontrar las trompas de Falopio.
- Se recomienda no realizar ninguna actividad física intensa durante las semanas posteriores a la intervención, así como levantar objetos pesados.
- En ocasiones, en la zona intervenida se pueden poner tiras adhesivas (steri-strips) que se deben mantener limpias y secas, no debes halar de ellas para desprenderlas porque se caerán solas.
- Tras la intervención se puede sentir mareo, tener sensación de gases o tener el abdomen hinchado, etc.

Riesgos

Algunos de los riesgos de la operación de salpingoclasia pueden ser:
- Si en la intervención se utilizan métodos eléctricos, puede producirse riesgo de quemaduras en el intestino y otros órganos.
- Es una intervención que puede producir infecciones o hemorragias.             
- Durante la intervención se pueden producir sangrados, lesiones en el intestino, daños en la vejiga, rotura de algún vaso sanguíneo, etc.
- Existe una imposibilidad de utilizar el método elegido de manera inicial, esto acarrea la utilización de otra técnica para poder realizar la intervención.
- Se pueden producir cambios en el ciclo de la menstruación.

El POMEROY: es el tipo de LIGADURA DE TROMPAS, o ESTERIZACIÓN TUBÁRICA más frecuentemente realizada en el mundo. El POMEROY SÍ PERMITE RECONSTRUIR LAS TROMPAS.

Se puede hacer mediante una incisión de dos a cuatro centímetros, en la parte baja del abdomen, inmediatamente encima del pubis, cuando la matriz está de tamaño normal (más de dos meses después de un parto). Es la técnica más popular en las campañas de planificación y se anota como POMEROY POR MINILAPAROTOMIA.

También se puede hacer inmediatamente después de un parto vaginal mediante una incisión pequeña en el ombligo. Tanto en este caso, como en el anterior de POMEROY POR MINILAPAROTOMÍA, es muy difícil intentar otro tipo de ligadura de trompas a través de esas incisiones pequeñas, razón por las cuales cuando se encuentran las cicatrices de estas incisiones es muy seguro que en realidad lo que se practicó sí fue un POMEROY.
En una cesárea es la técnica de esterilización más frecuentemente utilizada. Sin embargo es necesario asegurarse revisando la descripción de la cirugía (nota operatoria o descripción quirúrgica), ya que en ese momento pueden hacer POMEROY o utilizar una técnica mucho más agresiva como es el corte de la parte final de la trompa (fimbria), lo que la inutilizaría para una reconstrucción de trompas convencional.

En esta técnica quirúrgica tradicional del POMEROY se levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura (hilo quirúrgico) que se reabsorbe días después.
Para mayor garantía de la interrupción a continuación se cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de patología). Muchos ginecólogos cauterizan los muñones en el sitio de corte.

















Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:
 esta técnica quirúrgica quedan segmentos que se pueden reconstruir después en la cirugía de RECONSTRUCCION DE TROMPAS 
Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:
Esta técnica quirúrgica del POMEROY se utiliza con mucha frecuencia, principalmente cuando se hace mediante una incisión (herida quirúrgica) de unos pocos centímetros en la parte baja del abdomen (encima del pubis) llamada minilaparotomía.
Es también la más frecuente cuando se hace mediante una incisión alrededor del ombligo poco después del parto (POMEROY POSTPARTO).
Generalmente, aunque no siempre, es la que se realiza durante una cesárea en la cual la paciente ha solicitado la esterilización tubárica (POMEROY POSTCESÁREA)
En esta técnica del POMEROY se suelen recortar unos 5 centímetros de cada trompa, con lo cual su longitud normal de 10 a 12 centímetros se puede reducir a unos 5 o 7 centímetros.
Ocasionalmente el ginecólogo envía los segmentos cortados de las trompas a estudio de patología. Si se tiene el reporte se puede saber cuantos centímetros cortaron. Además indica si la parte seccionada fue la del medio y no la del final de la trompa.
También es posible aclarar si la cirugía realizada fue POMEROY revisando la descripción de la cirugía en la cual debe decir exactamente los segmentos retirados.
Cuando no se sabe si la cirugía realizada para la ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA fue elPOMEROY, LIGADURA DE TROMPAS o “DESCONECCIÓN” descritas, y existe fuerte sospecha de que el médico tratante retiró la parte final de las trompas o todas las trompas (eventualidad poco frecuente), se debe realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, que es una cirugía ambulatoria y nos permite ver el estado de las trompas.

Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnicaconsiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y sesecciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino.

Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la fimbria.

Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura reabsorbible

Procedimientos

Ligadura electiva de la trompa de Falopio izquierda durante una cesárea.
Esterilización tubaria en el momento de laparotomía por operación cesárea u otra operación abdominal: la esterilización planeada no debe influir en decisión de cesárea, pues tiene mayor riesgo que parto vaginal.

Vías de acceso:
·         Laparoscopia
·         Quirúrgica directa
·         Objetivo primario esterilización.
·         Tras otra intervención quirúrgica se aprovecha para efectuar la esterlización.

Minilaparotomía
La Minilaparotomía es el método más común y requiere una incisión abdominal de 5 cm. Se tiene acceso a las trompas de Falopio a través de esta pequeña incisión. Este método es más fácil de efectuar en clínicas o centros de salud lejanos porque no requiere ningún equipo especial. Puede ser efectuada:
postparto, poco después del parto vaginal: útero aumentado de tamaño, trompas fácilmente accesibles. Se realiza incisión subumbilical 3-4 cm.
de intervalo: ambulatoria. Se realiza incisión suprapúbica y se eleva útero a través de vagina. Tasa de falla: 0,4 por 100 procedimientos 5,10 (1 por cada 250 procedimientos).

Laparoscopía
Laparoscopia requiere el uso de un instrumento llamado laparoscopio, que se inserta en el abdomen para ver las trompas y guiar la oclusión. La incisión es mucho más pequeña (de 1 cm. solamente). El uso del laparoscopio, que es un tubo delgado de acero inoxidable con un cable de fibra óptica, requiere instalaciones médicas más especializadas. El mejor momento para realizarla es a partir de 6 semanas postparto, cuando el útero ha involucionado por completo. Debe descartarse un embarazo previo al procedimiento.

Técnica
Se insufla el abdomen con gas (CO2) a través de una aguja insertada bajo el ombligo. Luego se inserta un trócar a través del mismo orificio y se introduce el laparoscopio. Se inserta un segundo trócar sobre el pubis para introducir la instrumental. Suele realizarse bajo anestesia general en el hospital. Puede utilizarse anestesia local y sedación.

Medios de oclusión

Grapas o Clips
Las grapas o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más comunes son la grapa Filshie, que está hecha de titanio, y la grapa Wolf (también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm. de trompa. Su tasa acumulativa de fracasos en 10 años es mayor que en el resto). ides. El anillo de Yoon, que está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.

Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce necrosis isquémica de 3 cm. de ésta. Conplicación: corte de la trompa (1-5%).

Electrocoagulación
Este método emplea corriente eléctrica para coagular o quemar una pequeña porción de las trompas de Falopio.
La coagulación unipolar hace pasar la corriente a través de un fórceps que se coloca en las trompas y la corriente sale del cuerpo de la mujer a través de un electrodo colocado bajo el muslo. Esta técnica se usa muy poco porque se ha relacionado con un riesgo más alto de lesiones de los órganos.
En la coagulación bipolar la corriente entra al cuerpo de la mujer y sale de él a través de los extremos del fórceps. La coagulación bipolar es más segura pero un poco menos eficaz que la unipolar.
Técnica: Se sujeta porción ístmica media de la trompa con pinzas bipolares y se aplica corriente eléctrica de radiofrecuencia a tres zonas adyacentes, con lo que se coagulan 3 cm. de trompas.

Salpingectomía parcial

En este tipo de salpingectomía, que es el método de oclusión de uso más normal, las trompas de Falopio se cortan y se atan con material de sutura.
La técnica de Pomeroy, descrita póstumamente por colegas de Ralph Pomeroy en 1930, es una versión de la salpingectomía que se emplea mucho, consiste en atar la base de un asa pequeña de la trompa y en extirpar el segmento superior del asa. La salpingectomía parcial se considera segura, eficaz y fácil de aprender. No se requiere equipo especial para realizarla ya que se puede efectuar sólo con tijeras y suturas. Generalmente no se usa con laparoscopia.
Parkland (Pomeroy modificada): resección de porción media de trompa después de ligar el segmento con dos puntos separados.

Técnica de Irving: resección de parte media de la trompa y muñón proximal se vuelve en sentido retrógrado y se introduce en una incisión uterina, formándose asa ciega.

Uchida: se inyecta solución con adrenalina bajo la mucosa de la porción media de trompa, se abre mucosa por borde antimesentérico y se reseca segmento tubario, con lo que muñón proximal se retrae bajo la mucosa. Luego la mucosa se cierra con puntos.

Essure :es un método de contracepción permanente sin hormonas ni incisiones.

Se colocan pequeños y flexibles microinsertos en las trompas de Falopio que permitirán al cuerpo crear una barrera natural que evitará que el esperma llegue hasta el óvulo.
Tras tres meses se realiza una prueba para confirmar que los microinsertos están colocados adecuadamente. Mientras se forma esta barrera natural se deberán utilizar otros métodos anticonceptivos.
Essure tiene una efectividad del 99,8% según los resultados de cuatro años de seguimiento. No requiere ningún tratamiento hormonal, y a diferencia de otros métodos anticonceptivos permanentes, no es necesario realizar ninguna incisión o quemadura en el cuerpo ni practicar una ligadura de las trompas de Falopio. El método tampoco requiere anestesia general.

Mecanismo de acción

Impide por tanto el acceso del óvulo al interior del útero, y el de los espermatozoides al óvulo.
Con la ligadura la mujer sigue liberando un óvulo en cada ciclo menstrual y esto continúa en forma normal hasta la menopausia. Lo que quiere decir que la menstruación no desaparece. Sin embargo, como las trompas fueron bloqueadas o cortadas, el esperma y el óvulo no tienen contacto.

Ventajas

Una de las principales ventajas que tiene este método es que es permanente. No obstante, cabe mencionar que en algunos casos se puede revertir con éxito (50% a 80%). Además de eliminar el miedo a quedar embarazada, no hay riesgos o efectos secundarios en la salud.

Indicaciones

A quiénes no se pueden realizar:

·         Mujeres que en algún momento quieran tener hijos.
·         Mujeres con alto riesgo quirúrgico y anestésico.
·         Se la pueden realizar con estricta valoración médica:
·         Con asma o enfisema crónico.
·         Con enfermedad vascular.
·         Diabéticas.
Este tipo de cirugía sí puede ser efectuada a:
Mujeres con vida sexual activa y en edad fértil que deseen un método anticonceptivo permanente, en las siguientes condiciones:
Que hayan recibido información y consejería previa a su realización.
Que ya tengan el número de hijos que desean o que no quieran tenerlos.
Que su salud impida un embarazo correcto o ponga en riesgo la salud de la madre.
Fracaso de la esterilización[editar]
No se ha demostrado diferencia en riesgo de fracaso entre técnicas abiertas en comparación con laparoscopía, excepto para técnicas de Irving y Uchida, con menor riesgo de fracaso.
Estudio CREST (seguimiento a 10 años sobre 10685 a las que se hizo ligadura bilateral laparoscópica) informó fracaso de 16,6 a 18,8 por 1000 procedimientos, dos o tres veces mayor que en otros estudios.
El riesgo más alto se encontró con el Clip de Hulka (36,5/1000) y cauterización bipolar (24,8/1000). Las tasas más bajas se encontraron con ligadura postparto y cauterización unipolar (7,5/1000 cada uno) Peterson, 1996.
El anillo de Falopio tuvo riesgo intermedio (17,7/1000)
Mujeres esterilizadas a menor edad (<30 años) también tuvieron tasas de fracaso más altas. Peterson,1996
Puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.
El riesgo de fístula es menor con el uso de anillos o grapas y son más frecuentes en pacientes objeto de cauterización de los 2 cm. proximales de la trompa.

Grado de reversibilidad
La ligadura de las trompas se considera un método de esterilización permanente, por ello las mujeres que se someten a esta técnica deben de estar muy seguras de no querer tener más hijos. Las mujeres jóvenes suelen arrepentirse de este tipo de esterilización por lo que se debe estar bien aconsejada y tener la decisión suficientemente evaluada.
Cirugía de Trompas para revertir.
La cirugía para restablecer la permeabilidad de las trompas requiere de un procedimiento quirúrgico llamado Microcirugía de trompas o Plastía tubaria, más sofisticado y complicado y el éxito de este procedimiento suele ser del 70% de los casos para poderse embarazar de nuevo. Tiene mejores resultados después de oclusión mecánica que después de electrocoagulación, porque este último destruye una parte mayor de la trompa. Con técnicas microquirúrgicas modernas ocurre embarazo en aproximadamente el 75% de los casos. Corson, 1985.
Después de recanalización aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
El Estudio CREST señaló tasa de 32% de embarazos ectópicos después de ligadura tubaria, siendo mayor para cauterización bipolar por formación de fístulas.

Riesgo

Los normales de toda intervención de cirugía con anestesia:
·         Reacciones a los medicamentos.
·         Problemas respiratorios.
·         Hemorragias.
·         Infecciones.

Los riesgos propios de la cirugía de ligadura de trompas son:
El fallo en el cierre completo de las trompas y la posible continuación de la fertilidad.
La tasa de embarazo después de la ligadura de trompas es de 1 de cada 200 mujeres.
Posibilidad de embarazos ectópicos.
Los daños que se puedan producir por el laparoscopio en los órganos o estructuras adyacentes.

Síndrome post ligadura tubaria

Se han descrito un conjunto de síntomas en pacientes a las que se ha realizado ligadura tubaria, entre ellos dismenorrea, disfunción menstrual, dispareunia y síndrome premenstrual intenso. También se relaciona a un aumento en frecuencia de histerectomía postligadura. Se postula la hipótesis de que los trastornos hemorrágicos menstruales son producto de alteración del flujo sanguíneo ovárico, con cambios consecutivos en la producción hormonal. Estudios recientes a gran escala no apoyan la existencia de este síndrome. Chi,1996; Kjer, 1990.

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