La
Salpingoclasia: también es llamada, ligadura de trompas,
ligadura de trompas Falopio, ligadura trompas uterinas, esterilización femenina
y oclusión tubárica.
La salpingoclasia es la cirugía a la que se somete la mujer
para su esterilización. Es un método anticonceptivo permanente, por eso la
mujer debe tener muy claro que no quiere tener más hijos, ya que la
reversibilidad de la cirugía es muy complicada. Debe ser una decisión muy meditada
por parte de la mujer, porque pueden existir cambios en tu vida que hagan
despertar el deseo de volver a ser madre, como puede ser el cambio de estado
civil, la reversibilidad de la operación es muy complicada, y no siempre se
logra con éxito. Puede pasar algo más dramático todavía como puede ser la
muerte de un hijo, que despierta en la mujer el deseo de ser madre de nuevo,
etc.
Una mujer puede estar en sus años fértiles y querer
realizarse la salpingoclasia, porque ha decidido que no quiere tener mas hijos
o porque si se queda embarazada el embarazo es de alto riesgo y sería peligroso
para ella.
La salpingoclasia es una cirugía que suelen realizar los
ginecólogos a mujeres mayores de 30 años que ya han sido mamas y no quieren
volver a serlo.
Con la ligadura de trompas se cierran los conductos que
hace que se comunique el útero de la mujer con los ovarios.
Los dos métodos más comunes para la operación de
salpingoclasia son la minilaparotomía, que se practica con anestesia local y
sedación suave, y la laparoscopia, que requiere de anestesia general.
La cirugía no es muy larga porque dura aproximadamente 30
minutos, es una cirugía ambulatoria ya que tras estar un rato en observación la
mujer se puede incorporar a su vida cotidiana.
Por medio de la ligadura de trompas la mujer puede
controlar su natalidad.
La salpingoclasia tiene una efectividad del 99,20%. Si una
mujer quedara embarazada tras la operación, existe mayor probabilidad de que el
embarazo sea ectópico.
El riesgo de embarazo es de 1 entre 200
ventajas
Algunas de las ventajas de la salpingoclasia pueden ser:
- Es un método anticonceptivo irreversible y definitivo.
Sólo debe ser empleado por mujeres que están completamente seguras de que no
desean tener más hijos.
- La intervención es sencilla ya que por lo general después
de la intervención podrás irte a casa.
- No interfiere en la libido, ni en las relaciones
sexuales.
- No altera la producción de hormonas.
- Elimina el miedo de la mujer a quedarse embarazada.
Desventajas
Algunas de las desventajas de la salpingoclasia pueden ser:
- La reversibilidad de la ligadura de trompas es muy
complicada.
- Es una operación no recomendable para mujeres jóvenes.
- No protege frente a las enfermedades de transmisión
sexual.
- Es una intervención más complicada que la operación de
vasectomía en el hombre.
- La gran desventaja es el arrepentimiento tras la
intervención, por eso hay que estar segura de la intervención.
- Es una cirugía que no debe realizarse a aquellas mujeres
que tengan enfermedades pélvicas inflamatorias, incluyendo en este caso también
las que estén infectadas por la clamidia.
- Es una intervención que no puede realizarse a las mujeres
con un peso considerable, obesas, porque puede ser difícil para el cirujano encontrar
las trompas de Falopio.
- Se recomienda no realizar ninguna actividad física
intensa durante las semanas posteriores a la intervención, así como levantar
objetos pesados.
- En ocasiones, en la zona intervenida se pueden poner
tiras adhesivas (steri-strips) que se deben mantener limpias y secas, no debes
halar de ellas para desprenderlas porque se caerán solas.
- Tras la intervención se puede sentir mareo, tener
sensación de gases o tener el abdomen hinchado, etc.
Riesgos
Algunos de los riesgos de la operación de salpingoclasia pueden
ser:
- Si en la intervención se utilizan métodos eléctricos,
puede producirse riesgo de quemaduras en el intestino y otros órganos.
- Es una intervención que puede producir infecciones o
hemorragias.
- Durante la intervención se pueden producir sangrados,
lesiones en el intestino, daños en la vejiga, rotura de algún vaso sanguíneo,
etc.
- Existe una imposibilidad de utilizar el método elegido de
manera inicial, esto acarrea la utilización de otra técnica para poder realizar
la intervención.
- Se pueden producir cambios en el ciclo de la
menstruación.
El
POMEROY: es el tipo de LIGADURA DE TROMPAS, o ESTERIZACIÓN
TUBÁRICA más frecuentemente realizada en el mundo. El POMEROY SÍ PERMITE
RECONSTRUIR LAS TROMPAS.
Se puede hacer mediante una incisión de dos a cuatro
centímetros, en la parte baja del abdomen, inmediatamente encima del pubis,
cuando la matriz está de tamaño normal (más de dos meses después de un parto).
Es la técnica más popular en las campañas de planificación y se anota como
POMEROY POR MINILAPAROTOMIA.
También se puede hacer inmediatamente después de un parto
vaginal mediante una incisión pequeña en el ombligo. Tanto en este caso, como
en el anterior de POMEROY POR MINILAPAROTOMÍA, es muy difícil intentar otro
tipo de ligadura de trompas a través de esas incisiones pequeñas, razón por las
cuales cuando se encuentran las cicatrices de estas incisiones es muy seguro
que en realidad lo que se practicó sí fue un POMEROY.
En una cesárea es la técnica de esterilización más
frecuentemente utilizada. Sin embargo es necesario asegurarse revisando la
descripción de la cirugía (nota operatoria o descripción quirúrgica), ya que en
ese momento pueden hacer POMEROY o utilizar una técnica mucho más agresiva como
es el corte de la parte final de la trompa (fimbria), lo que la inutilizaría
para una reconstrucción de trompas convencional.
En esta técnica quirúrgica tradicional del POMEROY se
levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura (hilo
quirúrgico) que se reabsorbe días después.
Para mayor garantía de la interrupción a continuación se
cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de
patología). Muchos ginecólogos cauterizan los muñones en el sitio de corte.
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Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:
esta técnica quirúrgica
quedan segmentos que se pueden reconstruir después en la cirugía de RECONSTRUCCION DE TROMPAS
Después de varios días,
cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se
separan uno a tres centímetros y quedan así:
Esta
técnica quirúrgica del POMEROY se utiliza con mucha frecuencia,
principalmente cuando se hace mediante una incisión (herida quirúrgica) de unos
pocos centímetros en la parte baja del abdomen (encima del pubis) llamada
minilaparotomía.
Es
también la más frecuente cuando se hace mediante una incisión alrededor del
ombligo poco después del parto (POMEROY
POSTPARTO).
Generalmente,
aunque no siempre, es la que se realiza durante una cesárea en la cual la
paciente ha solicitado la esterilización tubárica (POMEROY POSTCESÁREA)
En
esta técnica del POMEROY se suelen recortar unos 5 centímetros
de cada trompa, con lo cual su longitud normal de 10 a 12 centímetros se puede
reducir a unos 5 o 7 centímetros.
Ocasionalmente el
ginecólogo envía los segmentos cortados de las trompas a estudio de patología.
Si se tiene el reporte se puede saber cuantos centímetros cortaron. Además indica
si la parte seccionada fue la del medio y no la del final de la trompa.
También es posible aclarar
si la cirugía realizada fue POMEROY revisando la descripción de la cirugía
en la cual debe decir exactamente los segmentos retirados.
Cuando no se sabe si la cirugía realizada para la ESTERILIZACIÓN
TUBÁRICA fue elPOMEROY, LIGADURA DE TROMPAS o “DESCONECCIÓN” descritas, y existe
fuerte sospecha de que el médico tratante retiró la parte final de las trompas
o todas las trompas (eventualidad poco frecuente), se debe realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, que es una
cirugía ambulatoria y nos permite ver el estado de las trompas.
Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnicaconsiste
en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y sesecciona
entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel miometrial
labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino.
Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una incisión
de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura con
material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis
de la fimbria.
Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un asa de
trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte media
y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con adrenalina
al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del mesosalpinx
y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de las dos
hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material reabsorbible,
y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el ligamento
ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura reabsorbible
Procedimientos
Ligadura
electiva de la trompa de Falopio izquierda durante una cesárea.
Esterilización
tubaria en el momento de laparotomía por operación cesárea u otra operación
abdominal: la esterilización planeada no debe influir en decisión de cesárea,
pues tiene mayor riesgo que parto vaginal.
Vías de acceso:
·
Laparoscopia
·
Quirúrgica directa
·
Objetivo primario esterilización.
·
Tras otra intervención quirúrgica se aprovecha para efectuar la
esterlización.
Minilaparotomía
La
Minilaparotomía es el método más común y requiere una incisión abdominal de 5
cm. Se tiene acceso a las trompas de Falopio a través de esta pequeña incisión.
Este método es más fácil de efectuar en clínicas o centros de salud lejanos
porque no requiere ningún equipo especial. Puede ser efectuada:
postparto,
poco después del parto vaginal: útero aumentado de tamaño, trompas fácilmente
accesibles. Se realiza incisión subumbilical 3-4 cm.
de
intervalo: ambulatoria. Se realiza incisión suprapúbica y se eleva útero a
través de vagina. Tasa de falla: 0,4 por 100 procedimientos 5,10 (1 por cada
250 procedimientos).
Laparoscopía
Laparoscopia
requiere el uso de un instrumento llamado laparoscopio, que se inserta en el
abdomen para ver las trompas y guiar la oclusión. La incisión es mucho más
pequeña (de 1 cm. solamente). El uso del laparoscopio, que es un tubo delgado
de acero inoxidable con un cable de fibra óptica, requiere instalaciones
médicas más especializadas. El mejor momento para realizarla es a partir de 6
semanas postparto, cuando el útero ha involucionado por completo. Debe
descartarse un embarazo previo al procedimiento.
Técnica
Se insufla
el abdomen con gas (CO2) a través de una aguja insertada bajo el ombligo. Luego
se inserta un trócar a través del mismo orificio y se introduce el
laparoscopio. Se inserta un segundo trócar sobre el pubis para introducir la
instrumental. Suele realizarse bajo anestesia general en el hospital. Puede
utilizarse anestesia local y sedación.
Medios de oclusión
Grapas o Clips
Las grapas
o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la
irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña
cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más
comunes son la grapa Filshie, que está hecha de titanio, y la grapa Wolf
(también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de
usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de
Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan
fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm. de trompa. Su tasa acumulativa
de fracasos en 10 años es mayor que en el resto). ides. El anillo de Yoon, que
está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.
Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a
la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de
la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se
descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce
necrosis isquémica de 3 cm. de ésta. Conplicación: corte de la trompa (1-5%).
Electrocoagulación
Este
método emplea corriente eléctrica para coagular o quemar una pequeña porción de
las trompas de Falopio.
La coagulación
unipolar hace pasar la corriente a través de un fórceps que se coloca en las
trompas y la corriente sale del cuerpo de la mujer a través de un electrodo
colocado bajo el muslo. Esta técnica se usa muy poco porque se ha relacionado
con un riesgo más alto de lesiones de los órganos.
En la
coagulación bipolar la corriente entra al cuerpo de la mujer y sale de él a
través de los extremos del fórceps. La coagulación bipolar es más segura pero
un poco menos eficaz que la unipolar.
Técnica:
Se sujeta porción ístmica media de la trompa con pinzas bipolares y se aplica
corriente eléctrica de radiofrecuencia a tres zonas adyacentes, con lo que se
coagulan 3 cm. de trompas.
Salpingectomía parcial
En este
tipo de salpingectomía, que es el método de oclusión de uso más normal, las
trompas de Falopio se cortan y se atan con material de sutura.
La técnica
de Pomeroy, descrita póstumamente por colegas de Ralph Pomeroy en 1930, es una
versión de la salpingectomía que se emplea mucho, consiste en atar la base de
un asa pequeña de la trompa y en extirpar el segmento superior del asa. La
salpingectomía parcial se considera segura, eficaz y fácil de aprender. No se
requiere equipo especial para realizarla ya que se puede efectuar sólo con
tijeras y suturas. Generalmente no se usa con laparoscopia.
Parkland
(Pomeroy modificada): resección de porción media de trompa después de ligar el
segmento con dos puntos separados.
Técnica de Irving: resección de parte media de la trompa y muñón proximal se
vuelve en sentido retrógrado y se introduce en una incisión uterina, formándose
asa ciega.
Uchida: se inyecta solución con adrenalina bajo la mucosa de la
porción media de trompa, se abre mucosa por borde antimesentérico y se reseca
segmento tubario, con lo que muñón proximal se retrae bajo la mucosa. Luego la
mucosa se cierra con puntos.
Essure :es un método de contracepción permanente sin hormonas ni
incisiones.
Se colocan
pequeños y flexibles microinsertos en las trompas de Falopio que permitirán al
cuerpo crear una barrera natural que evitará que el esperma llegue hasta el
óvulo.
Tras tres
meses se realiza una prueba para confirmar que los microinsertos están
colocados adecuadamente. Mientras se forma esta barrera natural se deberán
utilizar otros métodos anticonceptivos.
Essure
tiene una efectividad del 99,8% según los resultados de cuatro años de
seguimiento. No requiere ningún tratamiento hormonal, y a diferencia de otros
métodos anticonceptivos permanentes, no es necesario realizar ninguna incisión
o quemadura en el cuerpo ni practicar una ligadura de las trompas de Falopio.
El método tampoco requiere anestesia general.
Mecanismo de acción
Impide por
tanto el acceso del óvulo al interior del útero, y el de los espermatozoides al
óvulo.
Con la
ligadura la mujer sigue liberando un óvulo en cada ciclo menstrual y esto
continúa en forma normal hasta la menopausia. Lo que quiere decir que la
menstruación no desaparece. Sin embargo, como las trompas fueron bloqueadas o
cortadas, el esperma y el óvulo no tienen contacto.
Ventajas
Una de las
principales ventajas que tiene este método es que es permanente. No obstante,
cabe mencionar que en algunos casos se puede revertir con éxito (50% a 80%).
Además de eliminar el miedo a quedar embarazada, no hay riesgos o efectos
secundarios en la salud.
Indicaciones
A quiénes
no se pueden realizar:
·
Mujeres que en algún momento quieran tener hijos.
·
Mujeres con alto riesgo quirúrgico y anestésico.
·
Se la pueden realizar con estricta valoración médica:
·
Con asma o enfisema crónico.
·
Con enfermedad vascular.
·
Diabéticas.
Este tipo
de cirugía sí puede ser efectuada a:
Mujeres
con vida sexual activa y en edad fértil que deseen un método anticonceptivo
permanente, en las siguientes condiciones:
Que hayan
recibido información y consejería previa a su realización.
Que ya
tengan el número de hijos que desean o que no quieran tenerlos.
Que su
salud impida un embarazo correcto o ponga en riesgo la salud de la madre.
Fracaso de
la esterilización[editar]
No se ha
demostrado diferencia en riesgo de fracaso entre técnicas abiertas en
comparación con laparoscopía, excepto para técnicas de Irving y Uchida, con
menor riesgo de fracaso.
Estudio
CREST (seguimiento a 10 años sobre 10685 a las que se hizo ligadura bilateral
laparoscópica) informó fracaso de 16,6 a 18,8 por 1000 procedimientos, dos o
tres veces mayor que en otros estudios.
El riesgo
más alto se encontró con el Clip de Hulka (36,5/1000) y cauterización bipolar
(24,8/1000). Las tasas más bajas se encontraron con ligadura postparto y
cauterización unipolar (7,5/1000 cada uno) Peterson, 1996.
El anillo
de Falopio tuvo riesgo intermedio (17,7/1000)
Mujeres
esterilizadas a menor edad (<30 años) también tuvieron tasas de fracaso más
altas. Peterson,1996
Puede haber
fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas
útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.
El riesgo
de fístula es menor con el uso de anillos o grapas y son más frecuentes en
pacientes objeto de cauterización de los 2 cm. proximales de la trompa.
Grado de reversibilidad
La
ligadura de las trompas se considera un método de esterilización permanente,
por ello las mujeres que se someten a esta técnica deben de estar muy seguras
de no querer tener más hijos. Las mujeres jóvenes suelen arrepentirse de este
tipo de esterilización por lo que se debe estar bien aconsejada y tener la
decisión suficientemente evaluada.
Cirugía de
Trompas para revertir.
La cirugía
para restablecer la permeabilidad de las trompas requiere de un procedimiento
quirúrgico llamado Microcirugía de trompas o Plastía tubaria, más sofisticado y
complicado y el éxito de este procedimiento suele ser del 70% de los casos para
poderse embarazar de nuevo. Tiene mejores resultados después de oclusión
mecánica que después de electrocoagulación, porque este último destruye una
parte mayor de la trompa. Con técnicas microquirúrgicas modernas ocurre
embarazo en aproximadamente el 75% de los casos. Corson, 1985.
Después de
recanalización aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
El Estudio
CREST señaló tasa de 32% de embarazos ectópicos después de ligadura tubaria,
siendo mayor para cauterización bipolar por formación de fístulas.
Riesgo
Los
normales de toda intervención de cirugía con anestesia:
·
Reacciones a los medicamentos.
·
Problemas respiratorios.
·
Hemorragias.
·
Infecciones.
Los
riesgos propios de la cirugía de ligadura de trompas son:
El fallo
en el cierre completo de las trompas y la posible continuación de la
fertilidad.
La tasa de
embarazo después de la ligadura de trompas es de 1 de cada 200 mujeres.
Posibilidad
de embarazos ectópicos.
Los daños
que se puedan producir por el laparoscopio en los órganos o estructuras
adyacentes.
Síndrome post ligadura tubaria
Se han
descrito un conjunto de síntomas en pacientes a las que se ha realizado
ligadura tubaria, entre ellos dismenorrea, disfunción menstrual, dispareunia y
síndrome premenstrual intenso. También se relaciona a un aumento en frecuencia
de histerectomía postligadura. Se postula la hipótesis de que los trastornos
hemorrágicos menstruales son producto de alteración del flujo sanguíneo
ovárico, con cambios consecutivos en la producción hormonal. Estudios recientes
a gran escala no apoyan la existencia de este síndrome. Chi,1996; Kjer, 1990.
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