SALA DE CIRUGIA

 1º. PREPARAR EL PACIENTE

POSICIÓN DEL PACIENTE

En el momento de realizar el neumoperitoneo el paciente habitualmente debe estar en posición supina estricta. Una vez realizado el mismo, se colocará al paciente en la posición acorde al procedimiento a realizar. La gran diferencia con la cirugía convencional es que, la acción de la gravedad será muy importante para lograr un campo quirúrgico satisfactorio y por lo tanto la utilización de los diferentes decúbitos ayudará muchísimo al abordaje de las diferentes patologías. Se debe tener en cuenta la fijación adecuada del paciente a la camilla para evitar desplazamientos o caídas del paciente al forzar un determinado decúbito. Existen complicaciones derivadas de la posición del paciente, las más frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensión del miembro superior o lesiones por compresión del nervio femoral por la abducción de los muslos. Si está en Trendelemburg durante más de 2 hs puede aparecer quemosis de párpados.

POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

 La posición del cirujano en el momento del acceso a la cavidad depende de que pueda introducir la aguja de Veress con su mano hábil. Así debería colocarse a la izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al colocar la aguja hacia la pelvis en una cirugía del abdomen inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si su mano hábil es la izquierda. Esto le permite al cirujano introducir la aguja de Veress y el primer trocar, únicos colocados a ciegas, con la mano dominante, disminuyendo los riesgos. Una vez que todos los trócares se encuentran en su lugar, el equipo quirúrgico toma la posición adecuada al procedimiento a realizar teniendo como norma que, el cirujano debe enfrentarse a la patología a operar y quedar en línea con el monitor y la endocámara. De esta forma se tendrá una visión directa y no "en espejo" de los movimientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos procedimientos tales como colecistectomía (variante "Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplicaturas, pseudoquistes de páncreas, acalasia, etc, se realizan con el cirujano entre las piernas del enfermo.

2º. DISTENDER EL ABDOMEN

Para acceder a la patología a tratar por laparoscopía, el cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Se logra con la realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de anhídrido carbónico, el cual separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del primer trocar y la creación del campo quirúrgico.

 3. NEUMOINSUFLADOR

Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equipamiento el neumoinsuflador electrónico y como instrumental la aguja de Veress. El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instrumento electrónico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a presión y flujo predeterminado. Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente una garrafa de 35 kg. que se une mediante una manguera de alta presión. Existen distintos modelos de insufladores cuyas diferencias básicas tienen relación con su diferente capacidad de inyección de CO2 por minuto. Actualmente, la mayoría son de 15 a 20 litros por minutos, pero los hay de hasta 35 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son: • Permitir establecer una presión predeterminadaintra-abdominal. • Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual será determinado por el diámetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo. • Mantener constante la presión intra-abdominaldurante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2. • Permitir monitorear en forma constante y dinámica,mediante un visor digital o numérico, la presión intra abdominal, el flujo y el consumo total de CO2. La característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato detecta una presión por encima de la misma. Antes de utilizar la aguja se debe chequear su correcto Riesgos: Están descriptas diversas complicaciones funcionales por el efecto del CO2 y la presión del neumoperitoneo. A nivel respiratorio aumenta la presión en Fig. 3. Neumoinsuflador electrónico. la vía aérea y puede disminuir la tensión arterial de oxígeno con aumento del C02 arterial. En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso, siendo este efecto más importante cuando se excede la presión de la vena cava inferior (12 mmHg.). Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia por estiramiento del peritoneo. La complicación más temida pero, por suerte, muy infrecuente, es la de una EMBOLIA GASEOSA.


ELECCIÓN DEL GAS PARA EL NEUMOPERITONEO

 El dióxido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que el O2, ser rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no tener problemas de combustión. El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que se reabsorbe el CO2. La única ventaja es que tiene un efecto analgésico y disminuye el dolor durante las laparoscopías diagnósticas bajo anestesia local.

 AGUJA DE VERESS

El uso de la aguja de Veress  para la realización del neumoperitoneo, es el método más utilizado por los cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su inserción es realizada a ciegas a través de una pequeña incisión en la piel. La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filosa de 2mm de diámetro, en cuyo interior hay una cánula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas a insuflar. Esta cánula roma sobresale 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se retrae al ejercer presión sobre la pared abdominal. En el momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar el peritoneo, vuelve a su posición original, quedando protegido el borde filoso. El sonido característico que hace el vástago al ser activado por el resorte es un índice de la correcta posición de la aguja en la cavidad abdominal. La insuficiente introducción de la aguja se percibe por la elevación irregular de la pared abdominal, la crepitación, la ausencia de timpanismo y sobretodo por los valores elevados de presión que marca el neumoinsuflador. Como medida de seguridad, algunos cirujanos dejan escurrir el contenido de solución fisiológica de una jeringa sin colocar el émbolo. Si se está en cavidad y, al tener ésta, presión negativa, el líquido correrá al interior de la cavidad libremente y sin ayuda. Se debe tener en cuenta que cuanto más delgado sea un paciente, mayores son los riesgos en la colocación de la aguja de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio de ingreso en la cicatriz umbilical y las vísceras y grandes vasos es muy corta, como se muestra en la resonancia magnética de la fig. 5. Para realizar cirugías del abdomen superior se dirigirá la aguja con inclinación de 45º hacia el polo cefálico previa incisión umbilical pequeña. Para cirugías del abdomen inferior y pelvis hacemos una incisión en el borde inferior del ombligo e insertamos la aguja hacia la pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. Otras posiciones pueden alterar la percepción espacial y predisponer a errores.

 3º. ACCEDER A LA CAVIDAD

El acceso puede ser de dos tipos: Acceso Cerrado: que ya mencionamos con la descripción de la aguja de Veress. Acceso Abierto: Es la entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen colocado bajo visión directa. Existen varias formas de realizarlo como la técnica de Hasson, técnica de Escandinavia o la técnica Fielding. La más frecuentemente utilizada es la de Hasson (1971) y consiste en realizar una incisión con bisturí, en la región infraumbilical, de tres centímetros de longitud hasta el peritoneo. Se hace una apertura de 1 cm. en este último y se colocan puntos de reparo en los bordes, que servirán para fijar el trocar y cerrar la brecha peritoneal. De ser necesario se introduce el dedo para liberar posibles adherencias. A continuación se coloca el trocar de Hasson (Fig. 6), que tiene un dispositivo cónico que queda encastrado en la minilaparotomía para impedir las fugas del gas. Se fija la cánula con puntos en aponeurosis y se inicia el neumoperitoneo. La camisa del trocar tiene estabilizadores laterales para suje tarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas: técnica más compleja, que demanda más tiempo, cicatriz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infección. Instrumental de acceso: son los denominados trocares Los trócares (Fig. 7) son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen la óptica y los distintos instrumentos. Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de paso de una vía para mantenerlo. Existen trocares metálicos reutilizables y descartables. Los más antiguos tenían una válvula de pistón similar al de una trompeta. Este modelo, por requerir de manipu lación bimanual para abrir el pistón, ha sido reemplazado por otros con válvula multifuncional tipo bisagra. El trocar está compuesto de una cánula externa ó camisa y un punzón de punta cónica, roma o piramidal que facilita la introducción del trocar. Los trocares son de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de diámetro interno, requiriendo los mayores de 5 mm. de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumento de 5 mm. sin pérdida de CO2. Existe una camisa de malla de nylon expandible que se adosa a la aguja de Veress y se deja distender a 5 y 10 mm. cuando se le introduce el trocar con un mandril romo cónico. Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo al paciente a intervenir, requiriendo mayor longitud para cirugía bariátrica y menor en las pediátricas. También varían de acuerdo al sistema de fijación a la pared existiendo trocares de camisa lisa, con roscas o sis- temas de estrellas o balones que se inflan o abren dentro del abdomen (descartables). Existen trocares descartables que están provistos de un protector de plástico de seguridad que se activa en el momento de atravesar el peritoneo. Estos son recomendables para colocación del primer trocar que se realiza "a ciegas". Otros vienen sin válvulas, para ser usados sin neumoinsuflación como en tórax. Los descartables vienen con sistemas de válvulas muy variables e ingeniosas, válvas en estrellas, balones imantados, etc. Los reductores o convertidores más conocidos, son los cilíndricos y los de tapa. Los primeros son de utilidad para el manejo de agujas e hilos en el paso hacia la cavidad abdominal, pero tienen la desventaja que producen pérdida de gas cuando se retira el instrumental de su interior. Los reductores con tapa no tienen esta desventaja pero, es menos práctico para el ingreso de las agujas e hilos a la cavidad. Es aconsejable poseer ambos tipos de reductores. Riesgos con la entrada de trócares: La introducción del primer trocar, por hacerse "a ciegas", es el más peligroso y debe colocarse con una fuerza contenida, para evitar lesionar cualquier órgano intraabdominal o incluso retroperitoneal. Para no lesionar la arteria epigástrica se debe tener en cuenta su trayecto anatómico y utilizar la transiluminación para evitarla. Modelos nuevos de trocares, aplican principios físicos y tienen en cuenta elementos anatómicos para disminuir los riesgos de la entrada del trocar y el daño a la pared abdominal. El Ternamian no emplea mandril, pues posee una guía por dentro de la camisa y una rosca saliente en la cara externa. Para colocarlo se abre un ojal en la piel y la aponeurosis, luego con el laparoscopio ubicado dentro del trocar, se sitúa la guía en el orificio aponeurótico; al girarlo penetra y lo hacemos progresar hasta el peritoneo y un poco más allá, bajo visión controlada en la pantalla del monitor. Otro modelo cuenta con un mandril de punta excéntrica atraumática y de punta más corta que los tradicionales. Penetra por un efecto de atornillado. Para cambiar un trocar por otro de mayor tamaño existe un dispositivo dilatador diseñado por HeinkelSemm. Es una varilla que se coloca dentro del trocar fino. Se amplia el orificio de piel con bisturí, se retira el trocar a cambiar y se recoloca el de mayor diámetro siguiendo la guía de la varilla. Para introducir los trocares, se coloca su extremo superior en la palma de la mano, se apoyan los dedos índice y medio a una distancia variable (Fig. 9), de acuerdo con el espesor calculado de la pared abdominal, para que estos sirvan de tope y eviten que el trocar entre excesivamente; luego se aplica fuerza controlada y se gira la mano que sostiene al trocar. La incisión para la entrada del trocar debe tener un diámetro exacto para evitar el desplazamiento del trocar y la salida del gas.

 OPERAR

El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental de cirugía convencional. Su longitud varía de 30 a 45 cm. y el diámetro es de 2, 5 y 10 mm. Todos tienen en el mango un adaptador para energía monopolar. Casi todos están cubiertos con material de aislamiento termocontraible para evitar una mala conducción de electrones o quemaduras eléctricas inadvertidas. Un sistema de rotación de la punta, que se maneja desde el mango y una válvula de lavado. Deben ser de fácil limpieza y permitir su rápido armado. Para realizar una cirugía laparoscópica es necesario contar con un set de instrumentos (de acceso, de disección, de exposición, de corte, de sutura, de clipado, etc), de los cuales son más indispensables las pinzas y tijeras.
Existen múltiples tipos de pinzas (Fig. 16): con punta fina, redondeada, rectas ó curvas, con dientes ó sin ellos, de prensión fuerte como las "cocodrilo" ó más suave como una Maryland. Las "manitos" ó las palmetas, que se usan en ginecología, las Babkock atraumáticas para la prensión de vísceras huecas, etc.
 La función es exponer el tejido sobre el que se quiere incidir, por ejemplo en el manejo de adherencias, prender el tejido que va a ser suturado, electrocoagulado, disecado, etc. En la mano opuesta a la pinza el cirujano tendrá una tijera, gancho de disección, espátula para mio- Diferentes tipos o puntas. mas, u otros instrumentos. Las tijeras imitan en sus extremos los diseños de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se encuentran en el mercado variedades con punta roma ó aguda, con movimiento de una ó de las 2 ramas, rectas ó curvas, fuertes ó delicadas y algunas con forma especial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor visión del material a incidir. Las tijeras pueden ser conectadas al electrobisturí permitiendo la electrocoagulación previa al corte. La elección del tipo de instrumento cortante a utilizar dependerá de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no dañar otra estructura en forma inadvertida. Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutilizables ó descartables. Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre sí, permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el mango, la camisa y el "insert". Los mangos se ofrecen de distintos tipos, la mayoría tiene cremallera, conector para un electrodo y un sistema de rotación para dirigir el sentido de la punta del instrumento sin cambiar la posición de los dedos. La camisa es el tubo, con aislamiento ó no por donde transcurre el instrumento que en su extremo final será una pinza o una tijera, al que denominamos insert. Los instrumentos de disección están representados básicamente por los disectores de Reddick y por los ganchos de disección o Hook . Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo distal de un elemento metálico, con diverso grado de angulación y dorso romo, lo que posibilita su uso como elemento de corte, disector y / o electrobisturí con energía monopolar. Existen además disectores curvos, algunos de los cuales están provistos de un sistema que permite girar el vástago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientación de la curvatura del instrumento. La cánula de aspiración-irrigación se usa para irrigar y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopía. Es de 5 mm. de diámetro puede servir también como elemento de exposición y contra tracción. Recomendamos contar con mangos de trompeta que puedan recibir cánulas intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta última de especial utilidad en la aspiración de elementos semisólidos como coágulos o fibrina que ocluyen cánulas más pequeñas.
 El sistema de irrigación aspiración se usa frecuentemente durante la cirugía laparoscópica para mantener un campo quirúrgico limpio. Utilizamos generalmente solución salina o agua de irrigación. Otros utilizan solución de Ringer lactato En otras oportunidades se hepariniza la solución salina para disolver los coágulos y facilitar la aspiración en casos de sangrado excesivo. El aplicador de clip o clipadora es una pinza de 10 mm de diámetro, que se utiliza para la colocación de clips de titanio. Este instrumento moviliza la mandíbula superior manteniendo fija la inferior, que es ligeramente más corta. Al aplicar el clip sobre una estructura, idealmente debe visualizarse la mandíbula inferior o posterior y darle una presión que cierre el clip en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que permite girar el vástago de la pinza, lo que hace variar el ángulo de las mandíbulas en relación al eje del vástago, ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocación del clip. Existen además aplicadores descartables provistos de 20 clips que se cargan en forma automática pudiendo dispararse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas las estructuras sin retirar la clipadora. También están disponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores de 5 mm. descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaños los más utilizados son los T300 y los T400.

 OTROS INSTRUMENTOS

 Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar sutura endocavitaria o intraabdominal . Sirve para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutura y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm. de diámetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser una fija y otra móvil, o las dos móviles, pero deben ser fuertes para sostener en posición a la aguja. Tiene un sistema de rotación del extremo de trabajo, para emplazar más fácilmente a la aguja. Para pasar lo puntos y labrar los nudos se ayuda de otro portaagujas, o de una pinza de prensión o cantraportaaguja. Separadores hepáticos o retractores: Son los encargados de elevar el lóbulo izquierdo hepático y exponer la unión gastroesofágica. Existen diversos tipos en el mercado, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o ramas variables con forma de abanico que se abre en el abdomen, de raqueta, etc. Existen también retractores para estructuras vasculares y esófago que cuentan con una rama curva o dispositivos que curvan el extremo del instrumento a manera de gancho, "gold finger" Tirabuzón: Se introduce en el espesor de los miomas como elemento de tracción

 Morcelador: Accionado eléctricamente, secciona las piezas en forma de cilindros de 1,8 cm. de diámetro. Su utilidad está restringida a tumores sólidos benignos.
 Movilizador uterino: dispositivo que se coloca desde vagina y permite una mayor exposición uterina. Facilita los movimientos del órgano desde afuera a demanda del cirujano. Existen varios modelos.

RIESGOS

 Las lesiones intraoperatorias con la electricidad pueden ser muy graves. La mayoría está en relación con el uso de electricidad monopolar, cuando el cauterio toma contacto con otras estructuras a través del instrumental metálico ó cuando se forman puentes de tejido que trasmiten el calor. También pueden producirse chispas intraabdominales cuando está regulado el electrocauterio con mucha intensidad de corriente. Hay lesiones que se producen por usar equipos defectuosos y finalmente por el intento de coagular áreas demasiado amplias. Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de trócares de plástico y el mayor uso de energía bipolar. Se aconseja suspender la coagulación si no se observa de inmediato el efecto deseado, ya que la corriente puede estar ejerciendo su efecto en otro sitio de contacto, fuera de la vista del cirujano. Finalmente se recomienda que el equipo sea siempre accionado por el operador.

TORRE DE LAPAROSCOPIA

 El carro móvil de video debería ser abierto, montado en 4 ruedas antiestáticas, con estantes seguros y fijos a barras de sostén que permitan la fácil manipulación del equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y suficientes de fuentes de energía con una única entrada al carro. Superficies lisas, de fácil limpieza y acceso. Existen distintos tipos de carros en el mercado como la unidad móvil básica (STORZ), que cuentan con cuatro ruedas antiestáticas dobles, provistas de bloqueo, 2 superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo inclinable, una superficie de apoyo con interruptor de la red, un cajón con cierre, un soporte para cámara, un canal para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexiones equipotenciales. Estos carros pueden también, ser construidos a medida. Además existen torres que adosadas al techo permiten ocupar menos espacio dentro del quirófano y dan mayor ergonomía.

QUIRÓFANO INTEGRADO

 Gracias al concepto modular del quirófano integrado , ahora existe la posibilidad de controlar y dirigir desde una posición central, dentro o fuera del área quirúrgica, todos los aparatos, desde la iluminación de la sala de operaciones al manejo del espacio para mayor confort del equipo médico. El control de la luz se logra mediante un monitor de pantalla táctil. Se agrega la incorporación de pantallas planas para una visión definida y sin centelleos, y un posicionamiento ergonómico optimizado sin esfuerzos. Control de la mesa de operaciones mediante el monitor de pantalla táctil. Control rápido de todos los aparatos y cámaras desde un monitor. Ajuste rápido para cada aplicación del quirófano. El operador puede seleccionar una configuración de un aparato de forma individual en base a parámetros básicos preestablecidos. Los aparatos dispuestos en sistema de suministros de techo, brindan un posicionamiento ergonómico óptimo y adaptado a cualquier quirófano, con la facilidad de visualizar los parámetros de los aparatos en todas las pantallas con el sistema Comunication Bus. Puede también lograrse una interconexión completa de todos los quirófanos de una clínica, o conectarse al sistema de red clínico o a un enlace de datos de larga distancia. Estos quirófanos integrados del futuro, que ya están en el presente, lograran borrar el sinnúmero de cables y tubos serpenteando por el suelo de los quirófanos. Mediante la transferencia de datos, videoconferencias, operaciones a través de video en directo, foros en Internet, se abren las puertas a la era de la información directamente desde el quirófano, con una sencilla llave: tocando la pantalla con la punta del dedo o mediante el control por voz.

COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y EL USO DE LOS TROCARES

 En laparoscopía existen valiosas ventajas, entre ellas, el índice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no está exenta de probables complicaciones26-13-14, que pueden suceder en los distintos tiempos de la técnica. La experiencia del operador es muy importante para evitarlas. Existen complicaciones propias de la laparoscopía, ej: lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones relacionadas con la anestesia general, con la técnica quirúrgica, y complicaciones del postoperatorio. Entre las complicaciones propias de la laparoscopía, las más frecuentes son las de instalación del neumoperitoneo y las de colocación del primer puerto de trabajo, porque estos pasos se realizan sin la visión proporcionada por el endoscopio. Los errores en su colocación pueden ocasionar perforación de una víscera hueca. Menos probable son el enfisema retroperitoneal ó una lesión de vasos y órganos sólidos. Con la introducción de la aguja de Veress el riesgo de lesión vascular importante es del 0,05%, de lesión visceral del 0,06% y de lesión vascular menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%. La instalación del neumoperitoneo puede producir: 1-

COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIÓN14-7-18:

 la más usada para convertir la cavidad virtual del abdomen, en cavidad real, es la aguja de Veress, metálica o descartable. A través de ella se insufla CO2, el gas más usado por su bajo costo, fácil manejo, por ser relativamente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no es explosivo. Si bien esta aguja es la más recomendable sus complicaciones pueden ser las siguientes: • Introducción insuficiente de la aguja • Lesión de vasos de la pared abdominal • Lesión

de una víscera sólida • Perforación de una víscera hueca • Punción del epiplón • Lesión de vasos y órganos retroperitoneales • Lesión del tracto urinario Introducción insuficiente de la aguja de punción: se produce si se ha colocado la aguja en el espesor de la pared abdominal

organos genitales externos